日前,，天津市第三中心醫(yī)院呼吸科在高流量濕化氧療輔助下行纖維支氣管鏡肺泡灌洗,，做宏基因組測序mNGS檢查,，迅速明確病原學(xué)診斷，成功救治了一名重癥耶氏肺孢子菌肺炎患者,，患者恢復(fù)良好,，現(xiàn)已出院。
患者石女士因“間斷性發(fā)熱1周,，喘息 5天”到我院呼吸科就診,。入院前一天，患者病情進展迅速,，體溫高達39.4℃,，喘息加重，稍動即喘,。醫(yī)生行胸CT檢查發(fā)現(xiàn)患者兩肺從肺門開始呈彌漫性磨玻璃樣改變，急查動脈血氣結(jié)果顯示患者呼吸衰竭,，氧分壓明顯降低,，乳酸脫氫酶顯著升高。結(jié)合患者的臨床癥狀,、影像學(xué)表現(xiàn)以及實驗室檢查,，醫(yī)生迅速做出判斷，考慮患者為重癥肺炎,，耶氏肺孢子菌感染,，呼吸衰竭。
胸 CT
患者既往有腫瘤切除及術(shù)后化療病史,，長期服用免疫抑制藥物,。兩個月前患者又因藥物性肝損傷行人工肝治療，出院后每日口服激素治療,?；颊咭话闱闆r較差，存在免疫缺陷,，病情起病急,，進展迅速，低氧血癥明顯,，而只有明確病原學(xué)診斷才能做出迅速合理有效的治療,。經(jīng)過高流量濕化氧療、抗感染,、平喘,、補液治療后患者病情稍有好轉(zhuǎn),，能夠平臥。呼吸科張納新主任指示盡快完善病原學(xué)檢測,，為患者治療爭分奪秒,。李琦副主任醫(yī)師、曾金潔主治醫(yī)生全面評估患者病情,，做了充足準(zhǔn)備,，在高流量濕化氧療通氣條件下為患者進行了纖維支氣管鏡檢查，并通過肺泡灌洗液進行微生物宏基因組學(xué)序列檢查,，兩天后,，肺泡灌洗結(jié)果回報患者為耶氏肺孢子菌感染。
氣管鏡下所見
在明確病原學(xué)診斷后,，醫(yī)生及時為患者制定了更為精準(zhǔn)的個體化治療方案,，選用針對耶氏肺孢子菌的藥物進行抗感染治療。經(jīng)過兩周有效的抗感染,、平喘,、補液等對癥支持治療后，患者復(fù)查 CT 炎癥吸收消退,，順利康復(fù)出院,。
治療后復(fù)查胸 CT
什么是纖維支氣管鏡肺泡灌洗？
纖維支氣管鏡適用于肺葉,、段及亞段支氣管病變的觀察,，活檢采樣，細菌學(xué),、細胞學(xué)檢查,、配合 TV 系統(tǒng)可進行攝影，示教和動態(tài)記錄,。能夠有效幫助發(fā)現(xiàn)支氣管,、肺早期病變。在呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療已得到廣泛應(yīng)用,。肺泡灌洗也被稱為“液態(tài)肺活檢”,，灌洗液可以被送檢細菌學(xué)、細胞學(xué)等檢查,，從而明確肺部疾病的診斷,。
主管醫(yī)生正在為患者行纖維支氣管鏡檢查
什么是耶氏肺孢子菌？
耶氏肺孢子菌早先名為卡氏肺囊蟲,，而新的 DNA 分析顯示其接近于真菌家族,，因此分入真菌類微生物。耶氏肺孢子菌的鏡下大小4-6μm，形態(tài)為卵圓形,、一側(cè)增厚的新月形或頭盔狀,。一般中央可見一深染的小點（dot），無出芽,。該微生物在培養(yǎng)的情況下無法生長,。因此組織學(xué)或細胞學(xué)所見對于確診十分關(guān)鍵，并據(jù)此進行六銨銀染色,、仔細判讀,。如六銨銀染色陰性但高度可疑耶氏肺孢子菌感染，可對肺泡灌洗液進行PCR檢查或其他相應(yīng)檢查,。該病原體通常在免疫抑制患者中致病,，如器官移植患者、HIV感染患者,、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者等,。引起難治的重癥肺炎。臨床一般選用甲氧芐啶/磺胺甲惡唑類藥物治療耶氏肺孢子菌,，因此早期明確該病原菌能有效指導(dǎo)抗感染治療,。
盡管對于大多數(shù)肺炎患者，在24小時內(nèi)采用經(jīng)驗性治療可改善患者預(yù)后,，但對于特殊菌類感染,，早期精準(zhǔn)識別病原體，對于患者預(yù)后及抑制耐藥至關(guān)重要,。石女士所患的耶氏肺孢子菌肺炎,，正是屬于特殊菌感染引起的重癥肺炎,，而醫(yī)生在高流量條件下,，迅速通過纖維支氣管鏡明確該致病菌，精準(zhǔn)選用相應(yīng)的抗感染治療,，有效控制病情,，順利康復(fù)出院。
后疫情時代,，社區(qū)獲得性肺炎病原菌感染日益復(fù)雜,，盡快明確病原學(xué)診斷對于重癥肺炎的診治有重要的意義。先進的診治手段,，mNGS的應(yīng)用指導(dǎo)下的精準(zhǔn)治療可以提高治療效果,，減少醫(yī)療花費以及改善患者預(yù)后，值得臨床大力推廣,。正所謂,，重癥肺炎來勢兇，精準(zhǔn)治療顯神威。
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