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指導(dǎo)專家：天津市第三中心醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師韓洪利
很多人在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，有肺部小結(jié)節(jié)的情況，都會(huì)很擔(dān)心，害怕自己是不是患有肺癌。那么，肺結(jié)節(jié)到底是什么？如何確診肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)？
問(wèn)1：什么是肺結(jié)節(jié)？
肺結(jié)節(jié)是影像學(xué)上的描述性名詞，不特指某種疾病，是指直徑≤3cm的局灶性、類圓形，高密度的半透明或不透明肺部陰影，被正常肺組織包繞，不伴有肺不張、胸腔積液及肺門淋巴結(jié)腫大。
問(wèn)2：肺結(jié)節(jié)有哪幾種？
根據(jù)密度不同，分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。
問(wèn)3：肺結(jié)節(jié)是肺癌嗎？（肺結(jié)節(jié)三多一少三關(guān)注）
三多
檢出率多—高達(dá)50%
致病因素多—吸煙、粉塵、PM2.5、各種慢性刺激
良性疾病多—炎癥、出血、肉芽腫、腺瘤樣增生、肺內(nèi)淋巴結(jié)、碳末沉著、良性腫瘤、瘢痕
一少
癥狀少
三關(guān)注：直徑、密度、形態(tài)
直徑—小于5mm，惡性概率6‰
5-10mm，惡性概率1-6%
大于10mm，惡性概率10-25%
密度—實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性概率7%
純磨玻璃結(jié)節(jié)，惡性概率10%
部分實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性概率50%
形態(tài)—分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣征、小泡征、偏心厚壁空洞和腫瘤新生血管。
問(wèn)4：吸煙會(huì)引發(fā)肺結(jié)節(jié)嗎？
眾所周知，煙草燃燒會(huì)產(chǎn)生多種有害物質(zhì)，促進(jìn)細(xì)胞增生和炭末沉著，吸煙的人更容易發(fā)生肺結(jié)節(jié)。
90%的肺癌與吸煙有關(guān)，長(zhǎng)期吸煙的人患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加10-30倍。
問(wèn)5：哪些人群容易患肺結(jié)節(jié)？
長(zhǎng)期吸煙、慢阻肺、肺纖維化、曾患肺結(jié)核的人，CT檢查時(shí)常常會(huì)發(fā)現(xiàn)或多或少的肺結(jié)節(jié)。
問(wèn)6：肺結(jié)節(jié)需要篩查嗎？怎么隨訪？
95%的肺結(jié)節(jié)是良性病變，不影響身體健康，多數(shù)不用治療，不用CT篩查。
肺結(jié)節(jié)的隨訪頻率要在CT輻射風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤進(jìn)展之間做出平衡選擇。
直徑小于5毫米的肺結(jié)節(jié)，1年后查CT，沒(méi)有變化就不用復(fù)查了。
直徑大于10毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié)，1年查1次CT，連續(xù)5年不出現(xiàn)實(shí)性成分可以不手術(shù)，如果患者心理負(fù)擔(dān)過(guò)重可考慮手術(shù)。
直徑大于5mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，3月后查CT，如實(shí)性成分小于5mm，則1年查1次CT,連續(xù)3年。若實(shí)性成分超過(guò)5mm，建議手術(shù)切除。
直徑大于5mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，3月后查CT，無(wú)變化6月后查CT，無(wú)變化1年后查CT，仍無(wú)變化不再?gòu)?fù)查。若直徑大于10mm，建議手術(shù)切除。
問(wèn)7：低劑量螺旋CT篩查早期肺癌有什么優(yōu)勢(shì)？
胸片的輻射劑量很低，只有0.02msV，但分辨率低，很難發(fā)現(xiàn)直徑小于1厘米的病變，不能用于早期肺癌的篩查。
分辨率高的薄層胸部CT能發(fā)現(xiàn)直徑2mm的肺結(jié)節(jié)，準(zhǔn)確顯示結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征，但輻射劑量高達(dá)7msV，不宜頻繁使用。
由于肺內(nèi)病變與以空氣為背景的正常肺組織之間存在天然密度差，胸部低劑量CT能在小于1msV的條件下檢出直徑5mm的小結(jié)節(jié)，用于肺癌高危人群的篩查能降低20%的肺癌病死率。
問(wèn)8：哪些人需要進(jìn)行早期肺癌篩查？
年齡≥40歲，具有以下任何一個(gè)危險(xiǎn)因素：
(1)吸煙≥20包/年(或400年/支)，或曾經(jīng)吸煙≥20包/年(或400年/支)，戒煙時(shí)間<15年
(2)環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如經(jīng)常接觸石棉、瀝青、鈹、鈾、氡和放射線)
(3)合并慢阻肺、肺纖維化或既往患肺結(jié)核
(4)既往患惡性腫瘤或有肺癌家族史
問(wèn)9：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)怎么辦？
選擇一家正規(guī)醫(yī)院，查一次胸部高分辨率薄層CT，留存肺結(jié)節(jié)的全息數(shù)字圖像，利用Mayo數(shù)學(xué)模型分析惡性概率，決定治療方案和隨訪時(shí)間，較大限度地減少CT掃描次數(shù)。
數(shù)字圖像比膠片圖像更具可比性，能清晰反映結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征，信息量是膠片圖像的6倍，是準(zhǔn)確評(píng)估肺結(jié)節(jié)良惡性的方法。
切忌拿著膠片在不同醫(yī)院不同醫(yī)生之間東跑西轉(zhuǎn)。看膠片診斷肺結(jié)節(jié)非常不可靠也不可取，人為誤診、漏診和過(guò)度治療的幾率很大。
問(wèn)10：CT有輻射，能頻繁做嗎？
CT屬于X射線檢查。X射線是介于紫外線和r射線之間的電磁波，能產(chǎn)生輻射，對(duì)人體有害。1895年X射線剛剛被發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，人們并不了解它的危害，以為只是一種人眼看不到的自然光，曾欣喜地將它用于各種日常生活，如試鞋機(jī)和人體攝影。但隨著X射線的廣泛應(yīng)用，早期大量使用的350名醫(yī)生和研究者相繼死于癌癥。當(dāng)今，隨著大型醫(yī)療設(shè)備的普及，人們每年接受的醫(yī)用X射線輻射劑量由1980年代的0.54mSv，增加到現(xiàn)在的3.2mSv，還要接受年平均達(dá)3msV的來(lái)自宇宙、大地、周圍環(huán)境和人體內(nèi)部的本底輻射，兩者相加遠(yuǎn)高于國(guó)際規(guī)定的每年1mSv的輻射標(biāo)準(zhǔn)。試驗(yàn)表明，低于放射治療所需要的生物效應(yīng)閾值的隨機(jī)性輻射更容易誘發(fā)腫瘤。值得一提的是，每日吸煙30支每年所接受的輻射劑量高達(dá)13mSv。
2017年，世界衛(wèi)生組織將X射線列入致癌物的清單。X射線檢查越少越好，能避免就避免，盡量用其他無(wú)害手段代替。
問(wèn)11：強(qiáng)化CT能確診肺結(jié)節(jié)嗎？
增強(qiáng)CT能夠顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的血管特征和血運(yùn)情況，判斷有無(wú)肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，對(duì)鑒別診斷有一定幫助，但不能確診肺結(jié)節(jié)。
需要注意，1次增強(qiáng)CT的輻射劑量相當(dāng)于3次薄層CT。
問(wèn)12：PET-CT能確診肺結(jié)節(jié)嗎？
PET-CT是根據(jù)不同性質(zhì)病變對(duì)葡萄糖攝取代謝能力不同的生物學(xué)特性來(lái)鑒別良惡性的，國(guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃制定的PET-CT檢查指征是實(shí)性成分大于10mm的肺結(jié)節(jié)。
純磨玻璃結(jié)節(jié)及實(shí)性成分小于8mm的肺結(jié)節(jié)即使是肺癌，它的葡萄糖攝取率常常也是低的，不能通過(guò)PET-CT確診。
有些分化良好的肺腺癌葡萄糖代謝并不活躍，PET-CT可能假陰性。而炎癥和結(jié)核對(duì)葡萄糖的攝取能力也可能增高，PET-CT會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。
PET-CT的輻射劑量高達(dá)15 mSv，應(yīng)慎重選擇。
問(wèn)13：如何確診肺結(jié)節(jié)？
對(duì)于未定性肺結(jié)節(jié)要通過(guò)薄層CT的數(shù)字圖像進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪，利用Mayo預(yù)測(cè)模型評(píng)估惡性概率。
對(duì)于懷疑為肺癌的結(jié)節(jié)通過(guò)穿刺活檢和胸腔鏡檢查獲取病變組織，進(jìn)行病理化驗(yàn)。
肺穿刺活檢的確診率只有80%，可能出現(xiàn)假陰性。
胸腔鏡檢查是確診肺結(jié)節(jié)的手段，確診率高。
問(wèn)14：肺癌標(biāo)志物能診斷肺結(jié)節(jié)的良惡性嗎？
肺結(jié)節(jié)即使是肺癌也屬早期，多數(shù)時(shí)候不會(huì)造成肺癌標(biāo)記物升高。
目前臨床上常用的肺癌標(biāo)記物不是癌細(xì)胞的特異性產(chǎn)物，可由正常細(xì)胞產(chǎn)生，受生理、飲食和環(huán)境的影響較大。健康人、尤其是肺炎、肺氣腫、哮喘、糖尿病、胃腸道或心血管疾病患者的肺癌標(biāo)記物可以輕度升高。吸煙人的肺癌標(biāo)記物也會(huì)升高。
問(wèn)15：哪些“蛛絲馬跡”能幫助判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性？
良性：
（1）如果沒(méi)有惡性腫瘤病史，初次發(fā)現(xiàn)的直徑小于5mm的肺結(jié)節(jié)幾乎都是良性
（2）半月內(nèi)病灶迅速增大
（3）病灶縮小、密度不增加
（4）短期內(nèi)病灶出現(xiàn)極深度分葉、邊緣變規(guī)整或變模糊、密度變均勻或變淡
（5）實(shí)性結(jié)節(jié)穩(wěn)定2年，部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)穩(wěn)定5年
（6）靠近葉間裂的結(jié)節(jié)
惡性：
（1）不吸收的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)
（2）直徑增大符合惡性腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律的結(jié)節(jié)：如小細(xì)胞肺癌體積增長(zhǎng)1倍需要1個(gè)月，鱗癌為3個(gè)月，腺癌為5個(gè)月
（3）磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)實(shí)性成分，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分增加
（4）結(jié)節(jié)雖然縮小，但實(shí)性成分增加
（5）出現(xiàn)分葉、毛刺、胸膜凹陷征
（6）肺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)“移動(dòng)+聯(lián)通”的新生血管
問(wèn)16：什么是高危肺結(jié)節(jié)？
我們利用Mayo預(yù)測(cè)模型，將肺結(jié)節(jié)的位置、大小、密度、邊界、有無(wú)新生血管等特征以數(shù)字的形式代入公式，進(jìn)行計(jì)算，惡性概率大于65%為高危結(jié)節(jié)。
問(wèn)17：肺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)切除嗎？
惡性概率小于5%的低危結(jié)節(jié)不用治療，無(wú)需手術(shù)，隨訪2次沒(méi)有變化就不用復(fù)查了。
惡性概率為5%-65%的中危結(jié)節(jié)，建議肺穿刺活檢或胸腔鏡檢查。
惡性概率大于65%的實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性成分≥5mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，最好通過(guò)胸腔鏡手術(shù)切除。
問(wèn)18：肺結(jié)節(jié)的手術(shù)方法有哪些？
除非胸腔存在嚴(yán)重粘連，肺結(jié)節(jié)都能進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)。
直徑小于2cm的未定性結(jié)節(jié)，靠近肺表面的行局部切除，位置較深的行肺段切除，標(biāo)本送冰凍病理，明確良惡性后決定手術(shù)范圍。
直徑小于2cm的原位癌，實(shí)性成分小于5mm的微浸潤(rùn)癌,可行肺段切除＋系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣。
直徑大于2cm、實(shí)性成分大于5mm的早期肺癌，應(yīng)行肺葉切除＋系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。
問(wèn)19：肺結(jié)節(jié)需要藥物治療嗎？
懷疑為炎癥時(shí)口服抗炎藥2周，1月后復(fù)查CT。碳末沉著、肺內(nèi)淋巴結(jié)、瘢痕和腺瘤樣增生不需藥物治療。
問(wèn)20：多發(fā)肺結(jié)節(jié)怎么辦？
先確定肺或其他部位有無(wú)惡性腫瘤。再利用Mayo預(yù)測(cè)模型計(jì)算直徑最大、形態(tài)最可疑的肺結(jié)節(jié)的惡性概率，低危時(shí)隨訪，中高危時(shí)胸腔鏡檢查。如果考慮多原發(fā)癌可以短期隨訪，關(guān)注每個(gè)結(jié)節(jié)的形態(tài)密度的變化，適時(shí)手術(shù)。
問(wèn)21：哪些肺結(jié)節(jié)需要做胸腔鏡檢查？
中危和高危肺結(jié)節(jié)應(yīng)該行胸腔鏡檢查。胸腔鏡檢查非常適合在自主呼吸麻醉下進(jìn)行，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。
問(wèn)22：肺結(jié)節(jié)的非手術(shù)活檢方法有哪些不足？
因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)的體積較小，又不在肺的中心部位，所以氣管鏡的診斷價(jià)值不高。
肺穿刺活檢取材量少，確診率只有80%左右。
問(wèn)23：胸腔鏡手術(shù)的常規(guī)麻醉方法是什么？
雙腔氣管插管，打斷自主呼吸，術(shù)側(cè)肺完全萎陷，健側(cè)肺通過(guò)呼吸機(jī)正壓通氣。
問(wèn)24：胸腔鏡手術(shù)中能保留自主呼吸嗎？
上世紀(jì)60-80年代曾在我國(guó)廣泛開展的針刺麻醉肺切除手術(shù)就是在患者自主呼吸下完成的，取得了上萬(wàn)例的成功經(jīng)驗(yàn)，尼克松總統(tǒng)和西哈努克親王參觀手術(shù)后都贊嘆不已。但是，大切口開胸手術(shù)中的鎮(zhèn)痛不全是針刺麻醉最大的缺陷，也是后來(lái)針刺麻醉遭到廢棄的主要原因。
胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛刺激輕、呼吸循環(huán)干擾少，為保留自主呼吸麻醉的開展創(chuàng)造了有利條件。快速康復(fù)首先要建立在個(gè)體化麻醉的基礎(chǔ)上，針刺麻醉的成功經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。
如果術(shù)中患者能自由呼吸，就不用在氣管里插進(jìn)一根又硬又長(zhǎng)的管子了，只要在喉頭上方放一個(gè)前端柔軟的喉罩以保證呼吸道通暢，肺結(jié)節(jié)的胸腔鏡檢查和手術(shù)就能順利完成。
自主呼吸胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合使用局部麻醉、神經(jīng)阻滯和內(nèi)關(guān)穴位電刺激麻醉，不用肌松藥，不用呼吸機(jī)，靜脈麻藥量可減少1/3-1/2，大大減輕了肺感染、肺水腫、神經(jīng)紊亂、咽喉疼痛、咳嗽、頭暈、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，最大程度地避免了“小手術(shù)、大麻醉”。
問(wèn)25：哪些胸腔鏡手術(shù)可以保留自主呼吸？
肺結(jié)節(jié)、氣胸、縱隔和食管手術(shù)。
問(wèn)26：自主呼吸胸腔鏡手術(shù)怎么做？
做好椎旁神經(jīng)阻滯和切口局部麻醉，使用喉罩保證呼吸道通暢，盡量保持胸腔密閉以減輕縱隔擺動(dòng)，輕柔操作避免頻繁翻動(dòng)肺組織，術(shù)中術(shù)后內(nèi)關(guān)穴電刺激鎮(zhèn)痛。
三中心醫(yī)院胸外科開展的自主呼吸胸腔鏡手術(shù)。切皮前做好局部麻醉，將管狀戳卡通過(guò)肋間放入胸腔，在肺表面噴灑局麻藥，適量的氣胸不影響肺一起一伏的呼吸，攝像頭3-5倍的放大作用和專用手術(shù)器械使操作更精細(xì)、刺激更小。
問(wèn)27：胸腔鏡手術(shù)中如何精準(zhǔn)定位肺結(jié)節(jié)？
精準(zhǔn)定位2cm以下的肺結(jié)節(jié)決定了胸腔鏡手術(shù)的成敗，能夠避免雖然少見(jiàn)但確實(shí)出現(xiàn)過(guò)的術(shù)后病變還在的尷尬情況。
常用的定位方法有術(shù)前CT引導(dǎo)下在結(jié)節(jié)內(nèi)部或旁邊放置金屬鉤、注射染料或硬化劑，不但增加了射線輻射，還可能出現(xiàn)金屬鉤脫落、染料彌散定位不準(zhǔn)、出血、氣胸、咳嗽等并發(fā)癥，甚至有金屬鉤脫落跑到心臟里的意外情況。
大家都知道，肝臟心臟的超聲檢查非常普遍，準(zhǔn)確性高，對(duì)身體無(wú)害。萎陷的肺和肝非常相似，三中心醫(yī)院胸外科開展的胸腔鏡術(shù)中超聲，肺表面的特殊超聲探頭能找到直徑5mm的肺結(jié)節(jié)，能像“百度地圖”一樣為手術(shù)實(shí)時(shí)導(dǎo)航，大大增加了手術(shù)安全。
問(wèn)28：怎樣做好肺結(jié)節(jié)手術(shù)的快速康復(fù)？
切皮前要充分做好局部麻醉，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果。應(yīng)用長(zhǎng)效局麻藥行肋間神經(jīng)阻滯，減輕術(shù)后疼痛。
早期拔除胸管。定時(shí)定量下床活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練。
胃排空正常的患者術(shù)前3小時(shí)口服400ml碳水化合物飲料。術(shù)后6小時(shí)如無(wú)惡心嘔吐腹脹可飲水，早期口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。
問(wèn)29：肺結(jié)節(jié)術(shù)后有哪些并發(fā)癥？
在三中心醫(yī)院胸外科，大部分肺結(jié)節(jié)手術(shù)是通過(guò)自主呼吸胸腔鏡和術(shù)中超聲定位導(dǎo)航來(lái)完成的，手術(shù)和麻醉的創(chuàng)傷進(jìn)一步降低，很少出現(xiàn)出血、肺不張、肺感染等并發(fā)癥。
問(wèn)30：術(shù)后怎樣鍛煉肺功能？
咳嗽排痰：白天每2小時(shí)主動(dòng)咳嗽5-10次，有效排痰4-6次。
具體方法：雙手放在上腹部，深吸氣，關(guān)閉聲門，短暫屏氣，讓氣體在肺內(nèi)充分分布，當(dāng)肺內(nèi)壓明顯增加時(shí)，突然開放聲門，雙手下壓，腹部用力，通過(guò)高速氣流的沖擊使痰液移動(dòng)并排出。
呼吸訓(xùn)練：每天3次，每次10-15分鐘，每5-10次呼吸為1個(gè)訓(xùn)練周期。
腹式呼吸：仰臥，雙手分別放于胸部和腹部，屈膝。深吸氣，腹部盡可能膨起，放在腹部的手隨之抬高，確認(rèn)為有效吸氣。慢慢吐氣，放在腹部的手壓向內(nèi)上方，幫助膈肌上移。
問(wèn)31：肺結(jié)節(jié)術(shù)后多久可以下床活動(dòng)？
術(shù)后第1天，協(xié)助病人床旁站立并移步。
術(shù)后第2天，看護(hù)病人室內(nèi)行走3-5次，每次10-20分鐘。
術(shù)后第3天，如病情允許，看護(hù)病人在樓道活動(dòng)。
問(wèn)32：如何預(yù)防肺結(jié)節(jié)？
環(huán)境保護(hù)最重要，因?yàn)榉蔚囊缓粢晃寂c大自然息息相關(guān)。
健康的生活方式也很重要：戒煙限酒，適量運(yùn)動(dòng)，心理平衡合理膳食（高維生素、高纖維素、低脂）。
（胸外科）
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